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 偽近視 近視 遠視 弱視 乱視 不同視 斜視 その他
裸眼視力：
 右 左
瞳孔距離(P.D)：
 (m/m)
正矯正(1.0以上)
球面
円柱
軸
屈折度：
Ｒ．Ｖ．＝
×
Ｄ
Ｄ
度
屈折度：
Ｌ．Ｖ．＝
×
Ｄ
Ｄ
度
眼鏡：
有 無
有る場合の矯正視力
右
左
コンタクト：
有 無
有る場合の矯正視力
右
左
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